Добровольное медицинское страхование. как работает, преимущества перед омс

Что не входит в полис ДМС

Даже самая дорогая платная страховка не покроет все медицинские случаи, которые могут возникнуть у человека. Весь перечень услуг указан в регулирующем работу страховых компаний федеральном законе, а также в договоре, заключаемом между гражданином и фирмой.

Обычно не страховыми случаями являются травмы, полученные из-за употребления алкоголя или наркотиков, при умышленном нанесении вреда здоровью, при попытке самоубийства. Аналогично не получится получить выплату за лечение, которое проводилось после военных действий, Гражданской войны, стихийных бедствиях или ядерного взрыва

В оформлении полиса ДМС также отказывают людям, которые имеют хронически заболевания. К ним относятся ВИЧ, СПИД, инвалидность, туберкулез и некоторые другие. Аналогичная ситуация может возникнуть при наличии у человека сахарного диабета, но страховой агент обычно предлагает чуть иную программу для страхователя.

Программы ДМС

Неверно считать, что ДМС дает неограниченную возможность для дорогостоящих обследований, процедур и операций в одноместной палате. Каждый договор ДМС предусматривает конкретный перечень допустимых услуг, который не слишком отличается от программ обязательного страхования, то есть воспользоваться бесплатно всеми высокотехнологичными методами диагностики и лечения клиники, скорее всего, не получится.

Стандартный полис ДМС позволяет получить консультацию при наступлении болезни и пройти стандартные исследования для постановки диагноза. Однако, существуют расширенные версии, перечень услуг по которым гораздо больше, но и стоит она дороже.

Можно выделить основные программы ДМС:

1. Основная. В сущности, не отличается от классического набора услуг по ОМС. В соответствии с данной программой, клиент может обращаться в определенное количество клиник по перечню, получать амбулаторное лечение, производить ограниченное число вызовов скорой помощи и специалиста на дом, консультации некоторых узких специалистов, стандартную диагностику и анализы, определенный набор физиопроцедур, госпитализацию в случае опасности для жизни и оплату медикаментов, назначенных врачом, услуги стоматолога, листки нетрудоспособности.
2. Расширенная программа стоит примерно вдвое дороже и включает дополнительно к основной: расширенный перечень доступных клиник, анализы, физиопроцедуры, обширный список врачей узкой специализации, возможность плановой госпитализации, страхование в путешествиях, вакцинацию против гриппа, возможность получить консультацию специалиста по телефону, периодические медосмотры, лечение в санаториях.
3. Полная программа обойдется примерно в пять раз дороже основной. Дополнительно к основной и расширенной включает: именитые клиники, высокотехнологичную диагностику и лечение, госпитализацию в палаты повышенной комфортности, расширенный перечень стоматологических услуг, ведение беременности и родов, прием психотерапевта, лечение за границей.

Как оформить ДМС физлицу и стоит ли это делать?

Начинать нужно с выбора страховой компании. На территории РФ их несколько десятков, но лучше отдать предпочтение авторитетной организации. Крупные страховщики не только более надёжные, но и часто делают скидки или проводят различные акции, которые позволяют сэкономить.

Выбрав компанию, изучите все предлагаемые страховые программы. Не стоит ориентироваться лишь на ту информацию, которая размещена на сайте СК, посетите офис или пообщайтесь с менеджером по телефону. Таким образом вы выявите «подводные камни» определённого полиса ДМС или его дополнительные возможности.

Для подписания договора ДМС физлица понадобятся:

• паспорт;
• заявление.

Возможно, что сотрудники СК потребуют у потенциального клиента какие-либо медицинские свидетельства или результаты обследований.

После оформления договора и внесения оплаты страхователь получает на руки полис ДМС.

Как оформить полис?

Для оформления полиса ОМС обращаются в страховую компанию. Адрес можно узнать в поликлинике или найти в интернете. Предоставить потребуется следующие документы:

• Паспорт как документ для подтверждения личности и гражданства;
• СНИЛС;
• Документы, подтверждающие имеющийся вид на жительство.

С них снимаются копии, заполняется заявление. На первое время человеку выдается временный полис, который по функционалу полностью соответствует стандартному. Срок изготовления полиса ОМС – до 30 дней. После этого его надо получить и показать в больнице, чтобы там внесли всю необходимую информацию в базу. Выдается полис бессрочно. Но его необходимо менять, если изменились:

• Личные данные, например, фамилия;
• Место жительства – необходимо уведомить страховщика.

Полис ДМС оформляется в любой страховой компании, которая работает с данной программой. Для его оформления потребуется только паспорт. Срок действия у него год.

Анализы и процедуры по ДМС

У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании – ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.

Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.

Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.

Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.

Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.

По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.

В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.

Что дает страховка ДМС иностранцу: преимущества

Говоря о том, что дает полис ДМС для иностранных граждан, важно отметить, что наличие страхового талона имеет множество преимуществ по сравнению с другими бумагами такого рода. Среди главных преимуществ ДМС можно выделить:

1. Получение ДМС дает законное право иностранцу находиться на территории государства на законных основаниях. В противоположном случае, даже при наличии другого страхового талона пребывание признается незаконным.
2. Наличие талона ДМС является основанием для обращения в любые медицинские учреждения государственного типа с целью получения диагностических и лечебных процедур, полный перечень которых обозначается полисом. Все медицинские услуги предоставляются бесплатно.
3. Кроме предоставления помощи в условиях стационара или амбулаторной консультации, наличие полиса предусматривает бесплатное оказание экстренной помощи (например, при вызове скорой).
4. Возможность самостоятельного выбора объема помощи, предоставляемого полисом. Чем дороже стоимость ДМС, тем больше пунктов он включает. Полный комплект страхования актуален для тех, кто пребывает на территории государства безвыездно длительное время. Если же человек находится здесь несколько дней, оформления простого пакета с минимальным набором услуг будет достаточно.

Наличие страхового талона ДМС позволяет сэкономить деньги. Лица, владеющие полисом, не обязаны платить огромные деньги за квалифицированную медицинскую помощь, как это было раньше. При наличии ДМС оказание необходимых услуг производится таким же образом, как и для обычных граждан.

Обратите внимание на некоторые особенности действия полюса. Страховка такого типа имеет ограничения относительно предоставления бесплатных лекарственных средств

Фармакологические препараты лечения СПИДа или ВИЧ бесплатно не выдаются даже при наличии талона

Стоимость программ ДМС для детей

В тарифной сетке страховщиков обычно именно от базового пакета отталкиваются расценки на индивидуальные программы.

К базовому тарифу приплюсовывается определенная сумма за каждую дополнительную опцию.

Для клиентов, по состоянию здоровья входящих в группы риска, применяются повышающие коэффициенты.

Для постоянных клиентов, участников коллективных и семейных программ применяются понижающие коэффициенты.

Базовая программа в большинстве страховых компаний начнется с 5 тыс. руб.

Цены сильно варьируются в зависимости от регионов.

В Москве, Санкт-Петербурге цены выше, так как дороже лечение в частных клиниках.

Объемный пакет «все включено» стоит намного дороже, но в него входит даже нахождение в детском оздоровительном лагере, возможные оперативные вмешательства.

Компания	Программа	Цена, руб.
«Ингосстрах»	ДМС «Платинум»	71700
«Росгосстрах»	ДМС «Максимальный»	33000
«РЕСО Гарантия»		55400

Сегодня стоимость такого полиса стала доступной широкой аудитории пациентов. У тех, кто уже успел оценить прелесть отсутствия очередей и предупредительность медперсонала частных клиник, не возникает сомнений в том, продлять ли свой договор на будущий год.

Фото: как он выглядит?

Фото полиса ДМС

Полис ДМС, который выдают страховые компании, представляет собой бумажную многостраничную версию договора с приложениями.

Договор подписывается в двух экземплярах обеими сторонами:представителем страховой компании и клиентом.

Кроме этого, многие компании выдают добровольный медицинский полис страхования, который выглядит как пластиковая карточка. Ее преимуществом является то, что она маленькая, таким образом ее удобно носить с собой.

Как выглядит полис ДМС можно увидеть на следующих изображениях. Как правило, у каждой страховой компании свое оформление полиса.

Подробное описание

Спрашивают: “Что это “полюс” ДМС?”. “Вот он, например!” – отвечаем!

Полис добровольного медицинского страхования представляет собой пластиковую карточку или обычный бумажный бланк, на котором обязательно должны быть указаны ФИО застрахованного лица, номер полиса и дата страхования.

Также на ней указывается наименование страховой организации и ее контакты.

Чтобы получить медицинские услуги необходимо предъявить Полис ДМС в клинике.

Кроме этого вы должны получить оригинал договора о добровольном медицинском страховании. Он обычно подписывается в двух экземплярах, вместе со всеми приложениями к нему.

Важно понимать, что полис ДМС не имеет строгого государственного образца. Поэтому у разных компаний может отличаться кардинально

От бумажного бланка до современной пластиковой карты с фотографией и чипом.

Читать про оформление полиса ДМС ►►

Полезное видео

Интересное видео от Ресо про полис ДМС. Хоть и нахваливают себя, но получить базовое представление о том, что можно получить по полису ДМС, можно. Смотрите:

Каким законом регламентируется?

Встречаются и обычные бумажные варианты полисов ДМС

В настоящее время добровольное мед страхование в Российской Федерации регулируется двумя законами.

Это Гражданский кодекс и Закон №4015-1 от 27 ноября 1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В Гражданском кодексе в статье идет речь о том, что страхование должно производится на основе специального договора, заключающимся между двумя сторонами: страховой организацией (страховщиком) и физическим либо юридическим лицом (страхователем).

В статьях и упоминается о так называемом “договоре личного страхования”. На основе этого договора при наступлении страхового случая страховщик должен оплатить медицинские услуги оказываемые для застрахованного лица, причем стоимость этих услуг не должна превышать размер страховой суммы.

В свою очередь страхователь обязуется выплачивать страховые взносы. Договор добровольного медицинского страхования всегда заключается в письменном виде.

Статья 942 ГК РФ содержит основные условия договора, такие как:

• информация о застрахованном лице
• виды страховых случаев
• размер суммы страхования
• срок действия договора

Статья про Закон о ДМС ►►

В 943 статье ГК РФ говорится, что условия договора определяются правилами, действующими в страховой организацией, а ее представитель и страхователь могут договориться об изменении этих правил и внесении поправок в договор.

Также в этом документе даются определения таким понятиям, как страховой риск, финансовое обеспечение страховщика, страховая премия, сумма, тариф. Согласно этому закону правила страхования должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор.

Как получить лечение по дополнительному медицинскому страхованию?

Читать, как использовать полис ДМС ►►
Некоторые компании совмещают полис и договор страхования ДМС

Чтобы получить услуги по полису ДМС в медицине, достаточно лишь обратиться в медицинское учреждение, которое входит в страховую программу и записаться на прием к специалисту.

Самая доступная базовая программа добровольного медицинского страхования позволит вам обратиться за консультацией к терапевту или другому врачу.

Иногда туда могут входить базовые услуги стоматолога.

Не следует забывать о сроке действия вашего полиса ДМС.

Нужно помнить о том, что документ с истекшим сроком действия необходимо вернуть страховой организации, если вы не собираетесь его продлевать.

Здоровье не купишь, однако можно приобрести полис дополнительного медицинского страхования и пользоваться качественными услугами специалистов и достижениями современной медицины.

Узнать про полисы ДМС для мигрантов ►►

Как оформляется договор

Оформление договора требует наличия всего двух участников, одним из которых является страхователь, то есть организация с сотрудниками, и страховщик, представленный страховой компанией.

Образец договора ДМС

В обязательном порядке в документе указываются следующие моменты:

• сумма страховки, которая выплачивается предприятию при наступлении страхового случая;
• премия страхового типа, в виде расходов перечисляемых страховщику;
• перечень лиц из числа сотрудников, имеющих право на дополнительную помощь;
• все варианты выплаты средств и риски, а также перечень условий для каждого случая, которые будут предоставлены;
• ограничения при необходимости, например, при определенной возрастной группе;
• дата начала действия. Это может быть день подписания или определенная согласованная дата.

Дополнительно бланк должен иметь подписи и печати сторон.

Важно! В соглашении прописываются также все моменты, связанные с учреждениями, в которых помощь будет получена. Чаще всего определяется список медорганизаций, которые предоставят услуги по установленному типу программы.. Требуется помнить, что страховые взносы учитываются в том периоде отчетности, в котором они были перечислены

Но есть нюанс. При единовременном платеже и действии договора дольше одного периода отчетности расходы будут распределены равномерно по всем периодам. Этот момент должен быть указан в договоре

Требуется помнить, что страховые взносы учитываются в том периоде отчетности, в котором они были перечислены. Но есть нюанс. При единовременном платеже и действии договора дольше одного периода отчетности расходы будут распределены равномерно по всем периодам. Этот момент должен быть указан в договоре.

Еще одним важным моментом для отчетности считается отсутствие взносов ДМС в расчетах налогообложения по доходу физлица. Это правило распространяется и при оказании помощи членам семьи.

В отношении ОСС, то есть обязательного соцстрахования, расходы по договору с длительностью более 12 месяцев, не будут иметь отчислений.

Работодателям рекомендуется прописывать все нюансы при оформлении договора. Например, будут ли получать обслуживание внештатные сотрудники, а также какие условия действия, если сотрудник уволен или вышел на пенсию во время оплаченного периода. Такой подход позволит избежать дополнительных затрат и недоразумений. Весь договор не должен иметь двойственных фраз или выражений. Также необходимым будет отсутствия фактических ошибок. Примером может служить ошибка в фамилии физлица, которая может привести к отказу в обслуживании.

Порядок страхования

Виды ДМС

Добровольное медстрахование в России распространяется не только на типичные заболевания, но также предусматривает покрытие специфических медицинских рисков. ДМС позволяет лечиться в частных медучреждениях. Полис ДМС может оформить гражданин любой страны (ограничения зависят от конкретной СК). Страховка действует на территории определённого субъекта РФ, региона или отдельного населённого пункта.

ДМС в России для мигрантов – данный вид полиса разработан специально для граждан из ближнего зарубежья, которые временно проживают на территории России. Эта страховка необходима для пересечения границы, трудоустройства в РФ. Полис ДМС для мигрантов, как правило, отличается ограниченным набором услуг и весьма скромной стоимостью.

ДМС «Весь мир» – расширенный вариант страхования. Действует не только в РФ, но и за рубежом, в странах, предусмотренных договором страхования. В зависимости от СК, договор «Весь мир» может включать лечение любых заболеваний, в том числе и таких серьёзных, как диабет, онкология, СПИД. Договор обычно предусматривает:

• экстренную транспортировку в медучреждения авиатранспортом;
• помощь при терактах;
• юридическую поддержку;
• поисково-спасательные мероприятия в труднопроходимых районах и во время стихийных бедствий;
• репатриацию в страну постоянного проживания.

Страхование выезжающих за рубеж – страховка туриста , которая покрывает риск травм, ожогов, внезапных заболеваний, отравлений, возникших во время турпоездки. В большинстве случаев ВЗР является обязательным условием получения визы. Данный полис не распространяется на страну постоянного проживания и является действительным только во время поездки за рубеж. Страховка не предусматривает тщательные исследования заболевшего человека (если нет угрозы жизни) и дальнейшую реабилитацию. ДМС туриста включает лечение за рубежом или выплату компенсации при наступлении страхового события. Для этой разновидности страхования предусмотрено наличие временной франшизы.

Страхование от укуса клеща – один из вариантов ДМС, покрывающий лечение заболеваний, возникших на фоне укуса клеща, таких как боррелиоз, болезнь Лайма и т.д.).

Страхование стоматологии – вид ДМС, покрывающий стоматологические услуги. В зависимости от условий договора, полис может включать:

• оплату хирургического вмешательства;
• физиотерапию;
• зубопротезирование;
• отбеливание зубов;
• функциональную диагностику и т.д.

Как работает система ДМС в России

Талон ДМС в большинстве случаев приобретается работодателями для своих подчиненных. Из-за относительно высокой стоимости пользование услугами такого рода частными лицами несколько ограничено.

Для приобретения талона ДМС клиенту необходимо обратится в компанию, занимающуюся страхованием, имея при себе удостоверительные документы. В некоторых фирмах обязательным этапом заключения договоренности является прохождение расширенного медицинского осмотра и заполнение нескольких анкет.

В случае необходимости пользования услугами, предусмотренными договором, рекомендуется позвонить своему страховому агенту. Представитель компании расскажет, куда именно необходимо обратиться, при этом любым другим способом посодействует получению помощи клиентом. В ургентных ситуациях допускается вызов неотложной помощи по короткому номеру без предварительного уведомления страхового агента. В случае госпитализации рекомендуется сообщить о случившемся представителям компании для покрытия расходов лечения.

Зачастую алгоритм оказания медицинской помощи в рамках полюса ДМС выглядит следующим образом:

1. После визита к специалисту клиент получает направление для консультации врачами узкого профиля (при необходимости) или сдачи анализов.
2. Копия направления, предоставленного доктором, отсылается страховому агенту для активации полюса.
3. Представитель страховой компании, совместно с клиентом, выбирает медицинское учреждение для последующего прохождения обследования и лечения.
4. Выполнение необходимых лечебных процедур.

Расходы, связанные с получением помощи медиков, покрываются страховщиками. Объем лечебной программы ограничивается перечнем услуг, прописанных договоренностью, а также размером максимально допустимой суммой компенсации, что указывается в документах.

Что входит в ДМС

ДМС — полезная вещь, если вы привыкли держать все под контролем, у вас физически сложная и нервная работа

ДМС в России включает перечень процедур, услуг и манипуляций, необходимость в которых возникает при наступлении страхового случая, начиная от обращения человека к терапевту и заканчивая оперативным вмешательством, лечением острых состояний.Пригодится ДМС в том случае, если вы привыкли держать все под контролем, у вас физически сложная и нервная работа. Гарантия реагирования на появление страхового случая и помощь даже в том случае, если не будет возможности самостоятельно все контролировать и направлять, — это именно то, за чем приходят клиенты в страховые компании. Они хотят быть уверенными в том, что в самый ответственный момент им будет оказана квалифицированная помощь.

В полисе ДМС указывается вся необходимая информация:

• Объемы медицинской помощи, которая будет оказана при возникновении необходимости в ней
• Перечень заведений и клиник, в которых по полису можно пройти обследование, диагностику и лечение
• Указывается перечень сопутствующих услуг и возможных опций, которые оказываются человеку в зависимости от условий конкретного договора ДМС

Самая популярная программа ДМС включает следующие моменты:

• Обслуживание в амбулаториях и поликлиниках при плановых или экстренных случаях
• Прием пациента, консультацию, диагноз. Возможен выезд на дом
• Проведение неинвазивных исследований и диагностики
• Взятие анализов, проведение инструментальных обследований
• Выполнение лечебных процедур по назначению врача, включая физиотерапию
• Оперативное вмешательство, работу анестезиолога
• Экстренную госпитализацию
• При отдельном желании страхуемый может запросить добавку разнообразных услуг в полис ДМС. Все зависит от страховой компании и предоставляемых ею возможностей.

Стандартная программа ДМС может дополниться предоставлением дополнительных услуг

В стоматологии:

•  Прием, консультации и манипуляции терапевта и хирурга
•  Изготовление протезов для зубов
•  Проведение диагностики и физиотерапии

В сложных случаях, при лечении критических заболеваний:

• Гепатиты разной этиологии
• Незамедлительная помощь при диагностике менингита, энцефалита, боррелиоза, бешенства, столбняка и пр.
• Онкология

 В эстетической медицине:

• Эстетическая хирургия
• Услуги мануального терапевта
• Прием и консультации профильных врачей

 Еще один очень важный и необходимый в сложных случаях комплект дополнительных услуг включает в себя:

Заключение договора об обязательном страховании

Когда формируется любой договор, в нем оговариваются обязанности обоих сторон, которые принимают участие в его заключении. В связи с этим, обязанностями лица, оформляющего полис страхования, являются:

1. своевременно и без задержек вносить страховые взносы;
2. при обращении в медицинское учреждение за помощью предъявлять полис, исключение может составить только экстремальная ситуация;
3. сделать выбор организации, которая будет проводить страхование личности и подать заявление об этом лично или с помощью посредника;
4. при изменении определяющих личность документов, смене жительства или других данных уведомлять страховую компанию не позже 1 месяца после изменения;
5. при переезде в другой регион, на протяжении одного месяца выбрать новую страховую организацию.

В обязанности страховика входит:

• на протяжении 3 рабочих дней после получения данных о страховании личности и получения полиса ОМС из фонда территориального значения передать информацию в письменном виде застрахованному лицу;
• обеспечить своевременное предоставление клиенту полиса ОМС в порядке, который регламентируется настоящим законом федерации;
• следить, чтобы застрахованное лицо получило информацию о своих обязанностях и, соответственно, правах.